Kalk i senene (kalktendinopati) – hva er det, og hjelper trening?

Har du fått beskjed om at du har kalk i skulderen, i akillessenen eller på utsiden av hoften? Mange blir bekymret når de hører ordet kalk, og lurer på om kalken må fjernes før de kan bli bra. I denne artikkelen forklarer vi hva kalk i senene er, hvorfor den oppstår, hva som skjer med den over tid, og hva forskningen sier om trening og andre behandlinger.

‍

Hva er kalk i en sene?

Kalk i en sene er små avleiringer av et mineral som heter hydroksyapatitt. Det er det samme mineralet som gjør skjelettet hardt. Fagbegrepet er kalktendinopati (kalsifiserende tendinopati), og når kalken sitter i skulderen, kalles det ofte kalkskulder.

Det finnes to typer kalk i sener, og de oppfører seg ganske ulikt¹:

• Kalk inne i senen (kalktendinopati). Dette er den klassiske kalkskulderen, oftest i senen til supraspinatus-muskelen. Kalken dannes, kan ligge i ro en stund og løses ofte opp av kroppen selv.
• Kalk ved senefestet (insersjonell kalktendinopati). Her har kalken dannet seg der senen fester seg til benet, for eksempel ved akillessenen, ved tennisalbue, ved jumpers knee eller på utsiden av hoften. Denne typen ligner mer en benpåleiring og forsvinner sjelden av seg selv.

Resten av artikkelen handler i hovedsak om kalk inne i senen, siden det er den typen det er forsket mest på.

‍

Hvor vanlig er det?

Kalk i senene er langt vanligere enn mange tror, og langt fra alle har vondt av det.

En studie av over 1200 voksne fant kalk i skulderen hos nesten 8 % av dem uten skulderplager og hos over 40 % av dem med skuldersmerter². Den samme studien fant at kvinner mellom 30 og 60 år med kalk større enn 1,5 cm hadde størst sannsynlighet for å ha plager². En annen studie undersøkte skuldrene til et stort utvalg kvinner med ultralyd. To av tre skuldre med kalk var helt uten plager³.

Kalk er derfor ofte et tilfeldig funn som ikke nødvendigvis forklarer smertene dine. Det må alltid tolkes sammen med symptomene og den kliniske undersøkelsen.

‍

Hvorfor oppstår kalken?

Det korte svaret er at vi ikke vet sikkert. Den mest brukte forklaringen er at cellene i en del av senen endrer seg og begynner å oppføre seg mer som bruskceller, og at det deretter avleires kalk i dette området⁴. Laboratoriestudier har vist at cellene i senen kan omdannes til bruskliknende celler som produserer kalk ved hjelp av enzymet alkalisk fosfatase⁵.

Det vi vet, er at:

• Kalkskulder er vanligst mellom 30 og 60 år, og noe vanligere hos kvinner².
• Kalken kommer ikke fra kosten, og henger ikke sammen med kroppens kalsiumbalanse⁵. Melk, ost eller kalktilskudd gir ikke kalk i senene, og å kutte ut kalsium hjelper ikke.
• Kalk ved senefestet ser ut til å oppstå på en annen måte enn kalk inne i senen¹, og henger oftere sammen med langvarig belastning og aldersforandringer, på samme måte som ved tendinopati generelt.

‍

Kalkens livsløp – og hvorfor det kan gjøre ekstra vondt

Kalk i senen er ikke en statisk tilstand. Den gjennomgår et forløp i flere faser⁴:

1. Forkalkningsfasen: Kalken dannes. Den er hard, som kritt, og gir ofte lite eller ingen plager.
2. Hvilefasen: Kalken ligger i ro, noen ganger i måneder eller år.
3. Oppløsningsfasen: Kroppen begynner selv å bryte ned og fjerne kalken. Kalken blir myk, nesten som tannkrem, og kan lekke ut i slimposen.
4. Reparasjonsfasen: Senen bygges opp igjen der kalken lå.

Det overraskende er at den vondeste fasen ofte er oppløsningsfasen. Mange opplever da en plutselig, kraftig smerte i skulderen, ofte verst om natten, uten noen tydelig grunn. Det kan føles dramatisk, men det betyr vanligvis at kroppen er i gang med å rydde opp.

‍

Hvilke plager kan kalk gi?

Plagene varierer mye fra person til person:

• Ingen plager i det hele tatt. Dette er det vanligste.
• Belastningssmerter som ligner vanlig tendinopati, for eksempel smerter når armen løftes over hodet.
• Akutte, sterke smerter i oppløsningsfasen, ofte med nattsmerter og nedsatt bevegelighet.

Ved kalk i skulderen kan smertene ligne på senebetennelse i skulderen eller slimposebetennelse i skulderen.

‍

Hvordan påvises kalk i senene?

Kalk vises godt både på røntgen og ultralyd. Ultralyd har den fordelen at man samtidig kan se på senen rundt kalken, om kalken er hard eller myk, og om det er væske i slimposen. MR brukes sjelden for å påvise kalk alene.

‍

‍

Hva gjør trening med kalken?

Dette er det viktigste spørsmålet for mange, og svaret er todelt.

Trening fjerner ikke kalken – men det trenger du heller ikke

Det finnes ingen gode studier som viser at trening løser opp kalk i senene. Den første store randomiserte studien som skal teste trening ved kalkskulder, er ennå ikke gjennomført⁶.

Samtidig viser forskningen at kalken ofte forsvinner av seg selv. I en studie fra 1999 fikk pasienter med kalkskulder enten en eldre form for ultralydbehandling eller juksebehandling⁷. Ti år senere var kalken borte i nesten ni av ti skuldre, også i gruppen som bare fikk juksebehandling⁸. Enda viktigere: ved oppfølgingen var det ingen sammenheng mellom om kalken fortsatt var der og hvor mye plager pasientene hadde⁸.

En stor norsk-svensk studie fra 2023, ledet fra Martina Hansens Hospital og gjennomført ved fem andre sykehus i Norge og Sverige, viser det samme. Etter to år var kalken borte hos nesten tre av fire, og hos mange hadde den forsvunnet uten noen behandling rettet mot kalken. De som var kvitt kalken, hadde det likevel ikke bedre enn dem som fortsatt hadde den⁹.

Også i studier av vanlig behandling går det bra med de fleste. I en tysk studie der pasientene ble fulgt i gjennomsnitt fem år, hadde 70 % godt eller svært godt resultat uten operasjon¹⁰.

Det betyr at det å bli kvitt kalken og det å bli kvitt smertene ikke nødvendigvis er det samme.

Trening gjør senen sterkere

Det trening gjør, er å bygge opp senen og musklene rundt slik at de tåler mer belastning. Ved vanlig tendinopati er gradvis styrketrening den behandlingen med best dokumentasjon, og det er ingen grunn til å tro at senen rundt en kalkavleiring reagerer annerledes.

I en studie trente alle deltakerne med kalkskulder fast i flere uker, enten alene eller kombinert med ultralydbehandling. Begge gruppene ble bedre, og kalken ble noe mindre i begge gruppene. Gruppen som også fikk ultralyd, fikk litt større reduksjon av kalken¹¹. Studien hadde ingen gruppe som ikke trente, så den sier ikke om treningen i seg selv løste opp kalken.

I den norsk-svenske studien fikk alle deltakerne et hjemmetreningsprogram, og alle ble bedre, uansett hvilken behandling de fikk. Forskerne mener at dette trolig skyldes en kombinasjon av sykdommens naturlige forløp og hjemmetreningen⁹. Det var riktignok ingen forskjell mellom dem som trente mye og dem som trente mindre, men programmet var enkelt og uten gradvis økning av belastningen. Forskerne anbefaler at fremtidige studier tester mer strukturerte treningsprogrammer⁹.

Hva betyr dette for deg?

• Kalk i senen er ikke et hinder for trening. Du skal ikke være redd for å «gjøre kalken verre».
• Du trenger ikke å fjerne kalken for å bli bra. Målet er en sterk sene med god funksjon.
• I den akutte, svært smertefulle oppløsningsfasen må treningen tilpasses, og noen trenger annen behandling i en periode før treningen kan starte for fullt.

‍

‍

‍

Andre behandlinger

Når plagene er store, eller ikke bedres etter en periode med trening og tilpasset belastning, finnes det behandlinger som retter seg mot kalken eller smertene:

• Trykkbølgebehandling kan redusere både smerte og kalkens størrelse. I en stor kontrollert studie ga trykkbølgebehandling bedre funksjon, mindre smerte og mindre kalk enn juksebehandling etter seks måneder¹². Effekten varierer likevel mellom studier¹³.
• Kalkskylling under ultralyd (barbotage): Kalken stikkes hull på og skylles ut med en nål, ofte kombinert med en kortisoninjeksjon. Tidligere studier fant bedre resultater enn kortison alene etter ett år¹⁴, men ingen forskjell etter fem år¹⁵. En systematisk oversikt fant moderat støtte for at kalkskylling ga bedre smertelindring og mer reduksjon av kalken enn trykkbølgebehandling det første året¹⁶. Ingen av disse studiene hadde imidlertid en gruppe som fikk juksebehandling. Det hadde derimot den norsk-svenske studien fra 2023. Over 200 pasienter med langvarige plager fikk enten kalkskylling med kortison, kortison alene eller juksebehandling, og alle fikk i tillegg et hjemmetreningsprogram. Ingen av behandlingene var bedre enn juksebehandling, verken etter fire måneder eller etter to år⁹. Det spilte heller ingen rolle hvor mye kalk som ble skylt ut, eller om kalken var borte på røntgen ved oppfølgingen. Forskerne mener at vi har lagt for stor vekt på kalken og å fjerne den⁹.
• Kortisoninjeksjon kan gi god smertelindring de første ukene, men effekten var borte etter fire måneder i den norsk-svenske studien⁹. Forskerne diskuterer om kortison kan gi dårligere resultater på lang sikt, siden gruppen som bare fikk kortison hadde det dårligere etter to år⁹.
• Kirurgi er sjelden nødvendig og vurderes først når annen behandling ikke har hjulpet.

‍

‍

Langtidsresultatene er altså ofte like gode uansett behandling, og den beste studien vi har tyder på at det å fjerne kalken ikke gir bedre resultater enn trening og tid⁹. Det passer med at kalken som regel forsvinner av seg selv. Behandlinger rettet mot kalken kan likevel vurderes for dem med svært mye smerter som ikke blir bedre over tid.

‍

Hvor lang tid tar det?

Forløpet varierer mye. Noen blir bra i løpet av noen uker, særlig etter en akutt oppløsningsfase. Andre har plager i flere måneder eller lenger. På lang sikt er utsiktene gode: de fleste blir bra, og kalken forsvinner hos de fleste over tid⁸ ⁹.

‍

‍

Referanser og kilder

1. Oliva F, Via AG, Maffulli N. Physiopathology of intratendinous calcific deposition. BMC Med. 2012;10:95. doi:10.1186/1741-7015-10-95.
2. Louwerens JKG, Sierevelt IN, van Hove RP, van den Bekerom MPJ, van Noort A. Prevalence of calcific deposits within the rotator cuff tendons in adults with and without subacromial pain syndrome: clinical and radiologic analysis of 1219 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2015;24(10):1588–1593. doi:10.1016/j.jse.2015.02.024.
3. Sansone V, Consonni O, Maiorano E, Meroni R, Goddi A. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: the correlation between pain and imaging features in symptomatic and asymptomatic female shoulders. Skeletal Radiol. 2016;45(1):49–55. doi:10.1007/s00256-015-2240-3.
4. Uhthoff HK, Loehr JW. Calcific tendinopathy of the rotator cuff: pathogenesis, diagnosis, and management. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5(4):183–191. doi:10.5435/00124635-199707000-00001.
5. Darrieutort-Laffite C, Arnolfo P, Garraud T, et al. Rotator cuff tenocytes differentiate into hypertrophic chondrocyte-like cells to produce calcium deposits in an alkaline phosphatase-dependent manner. J Clin Med. 2019;8(10):1544. doi:10.3390/jcm8101544.
6. Caballero I, Dueñas L, Balasch-Bernat M, et al. Effectiveness of non-surgical management in rotator cuff calcific tendinopathy (the EFFECT trial): protocol for a randomised clinical trial. BMJ Open. 2024;14(1):e074949. doi:10.1136/bmjopen-2023-074949.
7. Ebenbichler GR, Erdogmus CB, Resch KL, et al. Ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder. N Engl J Med. 1999;340(20):1533–1538. doi:10.1056/NEJM199905203402002.
8. Ebenbichler G, Funovics M, Kainberger F, Pieber K, Resch KL. Long-term outcome of ultrasound therapy for calcific tendinitis of the shoulder: results of a RCT. PM&R. 2016 (kongressabstrakt).
9. Moosmayer S, Ekeberg OM, Hallgren HB, Heier I, Kvalheim S, Juel NG, Blomquist J, Pripp AH, Brox JI. Ultrasound guided lavage with corticosteroid injection versus sham lavage with and without corticosteroid injection for calcific tendinopathy of shoulder: randomised double blinded multi-arm study. BMJ. 2023;383:e076447. doi:10.1136/bmj-2023-076447.
10. Wölk T, Wittenberg RH. Kalzifizierendes Subakromialsyndrom – klinische und sonographische Ergebnisse unter nicht-operativer Therapie. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997;135(5):451–457. doi:10.1055/s-2008-1039415.
11. Čota S, Delimar V, Žagar I, et al. Efficacy of therapeutic ultrasound in the treatment of chronic calcific shoulder tendinitis: a randomized trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2023;59(1):75–84. doi:10.23736/S1973-9087.22.07715-2.
12. Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, et al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290(19):2573–2580. doi:10.1001/jama.290.19.2573.
13. Surace SJ, Deitch J, Johnston RV, Buchbinder R. Shock wave therapy for rotator cuff disease with or without calcification. Cochrane Database Syst Rev. 2020;3:CD008962. doi:10.1002/14651858.CD008962.pub2.
14. de Witte PB, Selten JW, Navas A, et al. Calcific tendinitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial of ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids. Am J Sports Med. 2013;41(7):1665–1673. doi:10.1177/0363546513487066.
15. de Witte PB, Kolk A, Overes F, Nelissen RGHH, Reijnierse M. Rotator cuff calcific tendinitis: ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids: five-year outcomes of a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2017;45(14):3305–3314.
16. Simpson M, Pizzari T, Cook T, Wildman S, Lewis J. Effectiveness of non-surgical interventions for rotator cuff calcific tendinopathy: a systematic review. J Rehabil Med. 2020;52(10):jrm00119. doi:10.2340/16501977-2725.

‍

‍